特定保健指導を実施される医療機関の方へ

特定保健指導に係る必要書類は、こちらからダウンロードしてお使いいただけます。

使用帳票（令和６年度対象者用）

・藤沢市特定保健指導実施に係る同意書（ワード：33KB）

・特定保健指導支援計画及び実施完了報告書（エクセル：43KB）

・チェックシート（PDF：164KB）

・初回・最終報告チェックリスト（PDF：640KB）

・運営についての重要事項に関する規程の概要　別紙（エクセル：13KB）

使用帳票（令和５年度対象者用）

・藤沢市特定保健指導実施に係る同意書（ワード：32KB）

・特定保健指導支援計画及び実施完了報告書（PDF：176KB）

・チェックシート（PDF：116KB）

・初回・最終報告チェックリスト（PDF：190KB）

・運営についての重要事項に関する規程の概要　別紙（エクセル：13KB）

 

 ※チェックシートは健診実施当日あるいは結果説明時に初回面接を実施する際に使用するものです。

　 使用方法等につきましては、事前に配布させていただきました実施要領をご確認ください。

 ※初回・最終報告チェックリストは、市に書類を提出する前に記載内容の漏れ等ないか確認のために任意で

 使用していただけるものです。（使用は必須ではございません）

 ※従事職員の追加など変更が生じた場合は、「運営についての重要事項に関する規程の概要　別紙」に変更

 内容を記入し、市に提出してください。

 

 ※完了報告書（兼請求書）は郵送にて対応しております。お問い合わせください。

 問い合わせ先

健康づくり課　健診・予防接種担当

電話　0466-21-7344（直通）

受付時間　平日　8:30～17:00